Todas las cepas analizadas, excepto una, son del biotipo 4 y serotipo O:3, el más común en Europa1, que ya se venía identificando en España desde el final de los años 8023 y en la actualidad17. A este nivel de análisis microbiológico la homogeneidad es muy grande, y poca la utilidad para discriminar entre pacientes. Sin embargo, dentro de este mismo serotipo, el análisis de los pulsotipos reveló un nivel de variabilidad que permite mejorar el análisis epidemiológico individual y en la serie temporal.

En este trabajo hemos confirmado la hipótesis de que en el área de nuestro estudio existía una incidencia de infección por Y. enterocolitica superior a la reportada en otros estudios. Es ligeramente superior a la estimada por Marimón et al.11 en San Sebastián en 2012-2014 (7,2 por 105), y muy superior a la tasa de la Unión Europea en 20131. Ese mismo informe da las mayores tasas de incidencia en Finlandia (10,1) y Lituania (8,8). España presentaba una incidencia moderada (1,8), y Reino Unido e Irlanda con tasas muy bajas (0,1 ambas). En Alemania durante el periodo 2001-2008, la tasa fue de un 7,2 por 105 de promedio anual24. En los EE. UU. la incidencia es inferior a la reportada en la mayor parte de Europa, con cifras inferiores a 1 por 105 anual25–27.

Si nos centramos en los menores de 5 años, igualmente nuestros resultados casi duplican los observados en Alemania, con 58 por 105 anual en niños de 0-4 años y 108 por 105 en niños de 1 año de edad23, o en los EE. UU., con 41,5 por 105 en niños afroamericanos27. En San Sebastián el grupo de 1 a 2 años era el más afectado con una tasa de 235,8 por 105 en el periodo 2012-201411. No se suele reportar la diferencia entre menores y mayores de 6 meses, de modo que nuestra observación del gran contraste existente en esta pequeña pero importante franja de edad no lo podemos comparar con la bibliografía consultada. Es cierto que el tipo de alimentación y cuidados, así como la eventual presencia de anticuerpos maternos marcan diferencias en este primer tramo de la vida.

La notificación de brotes causados por Y. enterocolitica es escasa en la literatura médica respecto al número de casos e informes que se reportan28. Los 2 investigados por nosotros fueron brotes poco extensos (brotes familiares) y pudieron ser identificados gracias a la especial atención que se le prestó a esta enfermedad durante el periodo del estudio. En ellos, el consumo de productos del cerdo estuvo en el origen.

La discreta tendencia a la baja aparece en un contexto más general de disminución de la incidencia observado tanto en España11,17, como en EE. UU.26 y Europa1. Por otra parte, las diferencias en la notificación, aislamiento y caracterización de las cepas hacen muy problemática las comparaciones fiables entre países y regiones29.

La estacionalidad es conocida de antiguo30 y se da en Europa1, pero no ocurre en todos los lugares, ni con el mismo perfil epidemiológico11. Según un estudio, en Alemania, los meses con menor incidencia fueron marzo y abril23. En los EE. UU., el patrón estacional es distinto según el grupo racial27 o el periodo estudiado26. La estacionalidad fue más patente al examinar la serie mensual de cada año secuencialmente (fig. 2a) que al agrupar todos los años en un diagrama de 12 meses (fig. 2b).

En cuanto a la microbiología, el biotipo 4 y serotipo predominante O:3 es el mismo que en Europa, y salvo casos infrecuentes (como el O:9 en una paciente) no es útil para discriminar cepas en brotes31. Los patrones obtenidos mediante PFGE indican un patrón epidemiológico muy interesante. Tuvieron un índice de discriminación aceptable32. El predominio de unos u otros pulsotipos a lo largo de varios años en el fondo endémico indica la introducción, presencia y sustitución de unos por otros a lo largo de los meses. Junto a esto hubo algunos pulsotipos muy poco frecuentes. Esta información puede aplicarse para detectar e investigar posibles focos de infección, o, al revés, para descartar casos aparentemente relacionados por la epidemiología convencional. Tal vez los nuevos métodos de la secuenciación completa del genoma ofrecerán mayores oportunidades para el estudio de la Y. enterocolitica33.

Este estudio tiene limitaciones. Seguramente hay un sesgo de selección de los pacientes considerando la severidad, la duración de la enfermedad y la mayor edad. La proporción de coprocultivos que se pide a los casos más severos, más duraderos y a la población infantil es mayor que al resto. Es un problema general de los estudios observacionales de vigilancia pasiva; que subestiman la incidencia en enfermedades cuyo espectro clínico es amplio. Aun así, el porcentaje de casos graves hospitalizados fue muy bajo. En cuanto a los factores de exposición, conviene insistir en que este no es un estudio de casos y controles; de ahí que no haya análisis para identificar factores de «riesgo». Este es un estudio descriptivo de vigilancia epidemiológica, y como tal debe ser contemplado; es habitual incorporar en las encuestas epidemiológicas de esta actividad, un apartado para factores de «exposición» con el fin de aportar información útil para ulteriores estudios analíticos con grupos de comparación.

Respecto a los puntos fuertes del estudio podemos decir que se trata de un estudio en un territorio pequeño donde se realizó una detección exhaustiva de casos con coprocultivo positivo y confirmado a Y. enterocolitica. Las técnicas de análisis microbiológico y método epidemiológico a nivel local han sido constantes en todo el periodo, lo que permite extraer conclusiones válidas sobre la serie temporal. Los aislados fueron todos confirmados por el centro de referencia de enterobacterias en el Centro Nacional de Microbiología.